Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку назначения и
выплаты пособия
на рождение ребенка

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                                Ермишинский муниципальный

                                                  район Рязанской области

                                                         Ю.Н. Виноградову

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                        Ф.И.О (заявителя)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт: ________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  заявление

Прошу Вас:

1) выплатить мне пособие на рождение ребенка

ФИО ребенка _____________________________________________________________

дата рождения ребенка ___________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

2) зачислить пособие на счет ____________________________________________

                                             (номер счета)

     Сведения о реквизитах кредитной организации

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, в которую перечисляется пособие)

Дата ______________                                 Подпись _____________