Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к порядку назначения и
выплаты пособия
на рождение ребенка

                                                          В администрацию

                                             муниципального образования -

                                                Ермишинский муниципальный

                                                  район Рязанской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 О СОГЛАСИИ

                      НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

паспорт серия _____ N _________, выдан __________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

     Даю согласие на обработку  персональных  данных  в  целях размещения

информации в единой государственной  информационной  системе  социального

обеспечения в соответствии с Федеральным законом от  17.07.1999  N 178-ФЗ

"О государственной социальной помощи", оформленное  с  учетом  требований

статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - номер основного документа, удостоверяющего личность;

     - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     - адрес регистрации;

     - адрес проживания;

     -  данные   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (родителя и ребенка);

     - данные свидетельства о рождении ребенка;

     - данные  свидетельства  о   заключении   брака,     свидетельства о

расторжении брака, свидетельства о смерти.

     Я подтверждаю, что давая согласие на обработку персональных  данных,

я действую своей волей и в своих интересах.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или в течение срока хранения  информации.  Данное  согласие  может

быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению

Дата ______________________                Подпись ______________________

       (число, месяц, год)