Приложение 1. Заявление о зачислении (отчислении) в группу (из группы) продленного дня

Приложение 1

к Положению об организации групп

продленного дня в муниципальных

общеобразовательных учреждениях

                                       Руководителю _____________________

                                       __________________________________

                                             (указать наименование

                                        общеобразовательного учреждения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                            при наличии) заявителя)

                                Заявление

     о зачислении (отчислении) в группу (из группы) продленного дня

     Прошу зачислить (отчислить)

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была у

                       обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

         документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                             (класс, группа)

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

         документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

         документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

   доверенности, номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего

                                 органа)

     4. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к  рассмотрению

документов прошу направить (указать):

     по адресу электронной почты;

     в личный кабинет на Едином портале государственных  и  муниципальных

услуг (функций);

     в личный кабинет на краевом портале государственных и  муниципальных

услуг (функций).

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении, а также в документах,  представленных  с

настоящим заявлением.

"__" ___________ 20__ года          _________________/___________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы на _________ листах принял:

__________ ________________________________________ _____________________

  (дата)             (Ф.И.О. специалиста)           (подпись специалиста)