Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод объектов
капитального строительства в эксплуатацию"

Форма

В Департамент архитектуры и строительства

Томской области

от __________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________

индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество

____________________________________

физического лица), осуществившего

строительство

____________________________________

(реконструкцию); ИНН;

юридический и почтовый

____________________________________

адреса; фамилия, имя, отчество руководителя;

____________________________________

телефон; банковские реквизиты (наименование

____________________________________

банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
от "__" __________ 20__ г.

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства (этап строительства) (нужное подчеркнуть) в случае, предусмотренном частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

Наименование объекта

__________________________________________________

(в соответствии с утвержденной проектной документацией)

Этап строительства

____________________________________________________

(указывается в случае выделения этапа строительства)

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков)

________________________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) было осуществлено на основании

_________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на строительство)

от "__" _________________ г. N _____________________

Внесение изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию от "__" _________________ г. N _____________________ будет осуществляться на основании следующих документов:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент архитектуры и строительства Томской области.

Приложение: Перечень приложенных документов

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо), осуществившее строительство (реконструкцию)

_________________	_________________	______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

М.П.