Приложение N 2. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Запись
на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

         Форма заявления о записи на обучение по дополнительной

           общеобразовательной программе из реестра бюджетных

                  программ согласно Положению о ПДО

                  Наименование образовательного учреждения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ЗАПИСИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

                    ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

     Прошу  записать  на  обучение  по дополнительной общеобразовательной

программе "__________________________________", начиная с модуля "_______

________________________", обучающегося, сведения о котором указаны ниже.

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности ___________________________________________________________,

с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

_____________________/__________________________________