Приложение N 3. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра сертифицированных программ согласно правил ПФДО

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Запись
на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

        Форма заявления о записи на обучение по дополнительной

     общеобразовательной программе из реестра сертифицированных

                     программ согласно правил ПФДО

                                 Наименование образовательного учреждения

                                 ________________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

     Прошу  записать  на  обучение  по дополнительной общеобразовательной

программе "____________________________________________________________",

начиная с модуля "_________________________________" (далее - Программа),

обучающегося, сведения о   котором указаны     ниже, в    соответствии  с

договором-офертой N_____________(с ______________ по___________________),

а также прочими договорами-офертами,   предлагаемыми   мне к  заключению,

предусматривающими оказание услуг по реализации иных   частей  Программы,

выставляемыми Вами (при необходимости).

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     Я  ознакомлен с условиями договора-оферты N________________________,

представленного в сети Интернет по адресу_______________________________,

и  полностью  и безоговорочно  принимаю их.   Я   проинформирован,    что

подписание    настоящего    заявления    в    соответствии   с  условиями

договора-оферты    N    ПФ    приравнивается    к  подписанию  указанного

договора-оферты. Обязуюсь самостоятельно изучать    в   личном   кабинете

сертификата "________________________________" информационной системы ПДО

предложения (оферты) к  заключению    договоров-оферт,  предусматривающих

оказание услуг реализации иных частей Программы,    выставляемые Вами,  и

знакомиться с ними.

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

_____________________ ____________________ ______________________________

       (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)