Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Главе Шумерлинского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

                                     ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя и (при наличии)

                                                     отчество гражданина)

                                     ____________________________________

                                                 (адрес заявителя и (или)

                                                 адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                               Заявление

     Прошу передать в личную (общую  долевую)  собственность,  занимаемую

мной (моей семьей) ______________________________________________________

(наименование жилого помещения), по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю(ем), что ранее в приватизации не участвовал(и).

Ф.И.О. (полностью) совместно проживающих членов семьи	Родственные отношения	Тип, серия, номер документа, удостоверяющего личность	Подписи совершеннолетних членов семьи, давших согласие на приватизацию

Дата: "___" ________________ 20__ г.  ________________ _____________________

                                (Подпись собственника  (Расшифровка подписи)

                                  жилого помещения)