Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 08.02.2023 N 69

                                 Анкета

             участника конкурса на соискание премии Правительства

  Санкт-Петербурга "Лучший работник учреждения социального обслуживания

              населения" (заполняется машинописным текстом)

Место для фото

1. Фамилия

_________________________________________________________________________

2. Имя

_________________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения

_________________________________________________________________________

5. Должность

_________________________________________________________________________

6. Телефон/е-mail

_________________________________________________________________________

7. Выбранная номинация конкурса

_________________________________________________________________________

8.  Образование  (наименование   и   дата   окончания   учебного(ых)

заведения(й), специальность и квалификация по диплому)

_________________________________________________________________________

9. Наличие научных трудов, публикаций

_________________________________________________________________________

10. Ученая степень, звание

_________________________________________________________________________

11. Дополнительное   профессиональное  образование,  связанное   с  темой

конкурсной    работы    (повышение     квалификации,     профессиональная

переподготовка,      участие в семинарах, форумах, конференциях и т.д.)

____________________________ ____________________________ _______________

(Подпись участника конкурса)    (Расшифровка подписи)         (Дата)