Приложение N 4. Сертификат на оказание социальных услуг в форме социального обслуживания на дому по технологии "Стационар на дому" в рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами

Приложение N 4
к Положению о технологии социального
обслуживания "Стационар на дому",
включая порядок предоставления социальных услуг и
социальных услуг по уходу, входящих
в социальный пакет долговременного ухода,
в рамках реализации пилотного проекта
по созданию системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами

_________________________________________________________________________

   наименование территориального управления социальной защиты населения

                                Сертификат

           на оказание социальных услуг в форме социального 

          обслуживания на дому по технологии "Стационар на дому"

           в рамках системы долговременного ухода за гражданами 

                        пожилого возраста и инвалидами

N _________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. владельца сертификата

_________________________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата

     имеет  право  на  получение  социальных  услуг  в  форме социального

обслуживания  на  дому по технологии "Стационар на дому" в соответствии с

постановлением  Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об

утверждении    Порядка    предоставления  социальных  услуг  поставщиками

социальных    услуг  в  Тюменской  области",  распоряжением  Департамента

социального  развития  Тюменской  области от ____ N _____ "Об утверждении

Положения  о  технологии  социального  обслуживания  "Стационар на дому",

включая  порядок  предоставления  социальных  услуг и социальных услуг по

уходу,  входящих  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,  в рамках

реализации  пилотного  проекта  по созданию системы долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста и инвалидами".

     Настоящий сертификат выдан

_________________________________________________________________________

     наименование территориального управления социальной защиты населения

     на  основании  решения  от  ______  N  ___  о  признании  гражданина

нуждающимся  в  социальном  обслуживании в форме социального обслуживания

на  дому  по  технологии  "Стационар  на  дому"  и  включении  в  систему

долговременного  ухода  за  гражданами  пожилого  возраста и инвалидами в

соответствии  с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

от  ______ N _____, и дополнением к индивидуальной программе от _________

N ____________________

Дата выдачи сертификата      "_____" ___________20 ___г.

Срок действия сертификата до "_____" ___________20___ г.

Начальник Управления

социальной защиты населения ______________ ______________________________

                                подпись             расшифровка подписи

М.П.

     Информация  о  социальном обслуживании в соответствии с сертификатом

в  рамках системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и

инвалидами

     (заполняется поставщиком социальных услуг)

     Наименование  поставщика  социальных  услуг, дата включения в реестр

поставщиков социальных услуг Тюменской области __________________________

_________________________________________________________________________

     Срок  действия  договора  о  предоставлении социальных услуг в форме

социального  обслуживания  на  дому  по  технологии  "Стационар  на дому"

с_________ по _______.

"_____" ___________ 20___г.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к сертификату на оказание социальных услуг

     в форме социального обслуживания на дому

     по  технологии  "Стационар на дому" в рамках системы долговременного

ухода

     за гражданами пожилого возраста и инвалидами от ___________N________

     Ф.И.О. владельца сертификата _______________________________________

     Наименование  поставщика  социальных  услуг, дата включения в реестр

поставщиков        социальных        услуг        Тюменской       области

_________________________________________________________________________

     Срок  действия  договора  о  предоставлении социальных услуг в форме

социального  обслуживания  на  дому  по  технологии "Стационар на дому" с

________ по ________.

     Отрывной                                талон                 принят

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения

"_____" ___________ 20___г.