Приложение 3. Заключения мультидисциплинарной реабилитационной команды (реабилитационного эпикриза)

Приложение 3
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 декабря 2022 г. N 1908

Форма

Заключения
мультидисциплинарной реабилитационной команды (реабилитационного эпикриза)

Реабилитационный эпикриз

Дата: ______________________________ Время: ________________________

Дата поступления: __________________ Дата выписки: _________________

Отделение: _________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

Дата рождения пациента: ____________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: __________________________

7. Клинический диагноз: ____________________________________________

8. Оценка реабилитационного статуса пациента:

a. первичный осмотр

b. повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)/степень курации _________

баллов.

9. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ):

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх.	Повт.	Повт.
						проблемы
Функции						0	1	2	3	4
Структуры						проблемы
						0	1	2	3	4
						проблемы
Активность/участие						0	1	2	3	4
		Позитивные факторы					Барьеры
Факторы окружающей среды		4+	3+	2+	1+	0	1	2	3	4
Персональные факторы

10. Реабилитационный потенциал _____________________________________

(указать уровень максимально возможного восстановления):

a. высокий

b. средний

c. низкий

d. отсутствует

11. Реабилитационная   цель,   поставленная   на   этап  медицинской

реабилитации (нужное подчеркнуть):

a. достигнута

b. достигнута частично

c. не достигнута

12. Итоги реализации индивидуального плана медицинской  реабилитации

с описанием достигнутой  динамики  в  состоянии   пациента   (нужное

подчеркнуть):

a. достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная)

b. восстановлены нарушенные функции (полностью, частично)

c. положительные результаты отсутствуют

d. отсутствие/наличие осложнений   (рецидив   заболевания/состояния,

пролежни,  пневмония,  тромбоз  глубоких  вен  (ТГВ),  тромбоэмболия

легочной артерии (ТЭЛА), сепсис,  мочевая  инфекция,  острый  живот,

иное - указать): ___________________________________________________

Заключение врача ЛФК: ______________________________________________

Заключение физиотерапевта: _________________________________________

Заключение медицинского психолога: _________________________________

Заключение логопеда: _______________________________________________

Заключение специалиста по эргореабилитации (при наличии): __________

13. Рекомендации   по   дальнейшей   тактике  ведения   пациента   с

обязательным указанием  следующего  этапа  медицинской  реабилитации

(указать перечень мероприятий и  методов  медицинской  реабилитации,

условия, интенсивность  и  кратность  их  проведения,  а  также  при

необходимости дополнительные обследования) _________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись: ___________________________________________________

Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии) ________________________________

Специалист   по  физической   реабилитации  (инструктор-методист  по

лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре) __________

____________________________________________________________________

Врач-физиотерапевт _________________________________________________

Врач по лечебной физкультуре _______________________________________

Врач-рефлексотерапевт ______________________________________________

Медицинский логопед ________________________________________________

Медицинский психолог _______________________________________________

Специалист по эргореабилитации (при наличии) _______________________

Зав. отделением ____________________________________________________