Приложение 1. Протокол осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Приложение 1
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 декабря 2022 г. N 1908

Протокол
осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата: ___________________________ Время: ___________________________

Дата поступления: __________________________________________________

Отделение: _________________________________________________________

ФИО пациента: ______________________________________________________

Дата рождения пациента: ____________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: __________________________

Этап медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть): первый;  второй;

третий ___________________

1. Клинический диагноз:

____________________________________________________________________

          наименование и код основного заболевания/состояния в

                        соответствии с МКБ-10

____________________________________________________________________

      сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

- первичный осмотр

- повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)/степень курации _________

баллов.

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)

Образец формы

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх. /абс.	Повт. /абс.
Функции		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	+3	+4
Код МКФ	Наименование домена МКФ
Структуры
		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Активность \ участие		-4	-3	-2	-1	0	-1	+2	3+	+4
Факторы окружающей среды		Облегчающие факторы					барьеры
		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Персональные факторы		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4

4. Реабилитационная цель: (цель  одна  и  формулируется  по  системе

SMART (специфична, измерима, достижима, реалистична, ограниченна  во

времени), связана с категориями активности и участия МКФ):

Краткосрочная цель:

Долгосрочная цель:

5. Задачи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий, отсутствует

7. Факторы, ограничивающие проведение  реабилитационных  мероприятий

(нужное отметить):

Состояние/синдром	да/нет
Прогрессирующий функциональный дефицит
Выраженный болевой синдром
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) или коррекции
жизненно-важных функций при условии их постоянного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии (инотропная поддержка и т.д.)
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса(менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.).
Недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по NYHA
Артериальная гипертензия, недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек
Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
Хроническая почечная недостаточность 3-4 ст.
Анемия тяжелой степени
Нарушение функции тазовых органов (наличие цистостомического дренажа, МКБ, обострение уроинфекции)
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность, кахексия, выраженная гипотрофия
Трофические нарушения кожных покровов
Гетеротопическая оссификация, сформировавшиеся контрактуры
Выраженные статодинамические нарушения
Низкая толерантность к физическим нагрузкам
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающие продуктивный контакт с окружающими
Нарушения поведения, препятствующие проведению мероприятий по медицинской реабилитации
Отсутствие родственников или постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения, депрессивный фон настроения
Отсутствие визуализации зоны поражения
Иное (указать)

8. Факторы риска  проведения  реабилитационных  мероприятий  (нужное

отметить):

развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением спинального или кардиального кровотока, легочной вентиляции
появление одышки
резкое изменение цвета и влажности кожных покровов
нарушения ритма и проводимости сердца
усиление психомоторного возбуждения
угнетение активности
возникновение резких болевых ощущений
появление патологической подвижности в пораженном сегменте опорно-двигательного аппарата
Иное (указать)

МДРК:

____________________________________________________________________

ФИО, подпись: ______________________________________________________

специалист	подпись	дата
Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)/ инструктор-методист по ЛФК
Зав. отделением