Приложение 1. Протокол осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Приложение 1
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 декабря 2022 г. N 1908

Протокол
осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата: ___________________________ Время: ___________________________

Дата поступления: __________________________________________________

Отделение: _________________________________________________________

ФИО пациента: ______________________________________________________

Дата рождения пациента: ____________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: __________________________

Этап медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть): первый;  второй;

третий ___________________

1. Клинический диагноз:

____________________________________________________________________

          наименование и код основного заболевания/состояния в

                        соответствии с МКБ-10

____________________________________________________________________

      сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

- первичный осмотр

- повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)/степень курации _________

баллов.

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)

Образец формы

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх. /абс.	Повт. /абс.
Функции		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	+3	+4
Код МКФ	Наименование домена МКФ
Структуры
		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Активность \ участие		-4	-3	-2	-1	0	-1	+2	3+	+4
Факторы окружающей среды		Облегчающие факторы					барьеры
		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Персональные факторы		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4

4. Реабилитационная цель: (цель  одна  и  формулируется  по  системе

SMART (специфична, измерима, достижима, реалистична, ограниченна  во

времени), связана с категориями активности и участия МКФ):

Краткосрочная цель:

Долгосрочная цель:

5. Задачи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий, отсутствует

7. Факторы, ограничивающие проведение  реабилитационных  мероприятий

(нужное отметить):

Состояние/синдром	да/нет
Прогрессирующий функциональный дефицит
Выраженный болевой синдром
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) или коррекции
жизненно-важных функций при условии их постоянного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии (инотропная поддержка и т.д.)
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса(менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.).
Недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по NYHA
Артериальная гипертензия, недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек
Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
Хроническая почечная недостаточность 3-4 ст.
Анемия тяжелой степени
Нарушение функции тазовых органов (наличие цистостомического дренажа, МКБ, обострение уроинфекции)
Тяжелая белково-энергетическая