Приложение N 2. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                                      Форма разрешения  на  осуществление

                                      земляных работ

                                      на бланке администрации Тындинского

                                      муниципального округа

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                             Разрешение

N _______________                                  "___"____________20___

     Наименование заявителя (заказчика): _______________________________.

     Адрес производства земляных работ: ________________________________.

     Наименование работ: _______________________________________________.

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Период производства земляных работ: с "__"______________20__ по

"__"__________________20__.

     Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о   должностных  лицах,  ответственных  за  производство

земляных работ: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    подрядной    организации,    выполняющей  работы  по

восстановлению благоустройства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общие условия:

     1)  настоящее  разрешение и чертежи иметь всегда на месте работы для

предъявления инспектирующим лицам;

     2)    до   начала  земляных  работ  при  прокладке  новых  подземных

сооружений,   а  также  при  всяких  раскопках  или  бурении  скважин  во

избежание  повреждения  существующих подземных сооружений до начала работ

должны    быть  вызваны  представители  соответствующих  эксплуатационных

организаций;

     3)  уборка  материалов  и  лишнего  грунта должна быть произведена в

течение 24 часов по окончании засыпки места разрытия;

     4)   запрещается  засыпка  траншей,  котлованов  отходами  асфальта,

бетона, строительным мусором;

     5)  по  окончании работ предъявить участок, на котором производились

работы,  уполномоченному  лицу  отдела  архитектуры  и градостроительства

администрации Тындинского муниципального округа Амурской области;

     6) ________________________________________________________________;

     Я,_______________________________________________ обязуюсь соблюдать

                    (Ф.И.О. ответственного)

указанные условия и выполнить работы в срок,  установленный  разрешением,

за    невыполнение    обязательств   по   настоящему   разрешению    несу

ответственность в административном или судебном порядке.

Подпись ответственного за производство работ

                                  +---------------------------------+

                                  |    Сведения о сертификате       |

                                  |     электронной подписи         |

                                  +---------------------------------+

Адрес организации: ______________________________________________________

Домашний адрес ответственного за производство работ: ____________________

_________________________________________________________________________

Разрешение получил:

                                  +---------------------------------+