Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 09.02.2023 N 28

Форма заявления о заключении дополнительного

соглашения к договору социального

найма жилого помещения

Руководителю Администрации

_________________________ района

________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от _____________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

проживающего(ей) по адресу:

ул. _____________, д. N __, кв. N __,

паспорт ________________________,

(серия, номер)

выдан _________________________,

телефон ________________________,

в лице __________________________

(Ф.И.О. представителя, номер и дата

доверенности)

________________________________

________________________________

Заявление

Прошу заключить со мной дополнительное соглашение к договору социального найма от "__" __________ 20__ г. на квартиру (комнату) по адресу:

_________________________________________________________________________________________, в связи с внесением изменений и дополнений по причине:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать причину: выбытие нанимателя, смерть нанимателя, изменение состава семьи, решение суда, изменения (уточнения) площади занимаемого жилого помещения и др.)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Нанимателем квартиры (комнаты) являюсь я, _____________________________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

Состав семьи ______ человек(а):

1. __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения, родственные отношения)

2. __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5. __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Исключить из договора найма: _________________________________________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., год рождения, степень родства)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать причину: личное заявление, нотариально заверенное заявление, решение районного суда, свидетельство о смерти и т.д.)

Жилое помещение (благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное) состоит из ____ комнат(ы), общей площадью _______ кв. м,

жилой площадью _______ кв. м.

Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от ______________ N ____.

Я, _________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие администрации района в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления членам моей семьи муниципальной услуги "Заключение договора социального найма жилого помещения или внесение изменений в договор социального найма жилого помещения", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в администрацию района.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги результат прошу выдать (поставить любой знак):

Лично в Администрации района
Почтой
По электронной почте

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты ____________ 20__ г. ___________________ подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление