Приложение N 1. Заявление на получение единовременной ежегодной выплаты

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения и выплаты
единовременной ежегодной выплаты
отдельным категориям обучающихся

                                              В государственное бюджетное

                                             учреждение Калужской области

                                             "Областной молодежный центр"

                                       от _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. студента (при наличии)

                                           полностью)

                                       Место учебы: _____________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  направить  в управление молодежной политики Калужской области

заявку для выплаты мне единовременной ежегодной выплаты по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать категорию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о членах семьи, заполняется для соответствующей категории)

     С    Законом    Калужской     области    от 27.02.2015 N 687-ОЗ   "О

дополнительных    мерах    социальной    поддержки   отдельных  категорий

обучающихся" ознакомлен (а).

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  по утвержденной форме

мною дано.

     Прошу также перечислить причитающуюся мне выплату в сумме

_________________________________________________________________________

                            (цифрой и прописью)

рублей на лицевой счет: _________________________________________________

                         (номер лицевого счета, должен содержать 20 цифр)

в _______________________________________________________________________

    (наименование отделения банка: название банка, расчетный счет банка,

                               к/с, ИНН, БИК)

_________________________________________________________________________

СНИЛС:____________________ Контактные данные заявителя: _________________

                                                      (мобильный телефон)

Электронная почта заявителя: ____________________________________________

Копии необходимых документов прилагаются на _____ листах.

__________________                     ____________ /____________________

     (Дата)                             (Подпись заявителя, расшифровка)

     К  заявлению  обязательно  необходимо  приложить:  точные  реквизиты

лицевого  счета,  ксерокопию сберегательной книжки (с реквизитами банка),

или  реквизиты  лицевого  счета (по форме банка), или договор с банком, в

котором указаны реквизиты счета