Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от "28" декабря 2022 г. N 1368-р

Форма

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

Адрес места нахождения лицензиата ______________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности регистрационный N __________, дата предоставления лицензии "__" ___________ 20__ г., предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки, начиная с "__" ___________ 20__ г.

Номер телефона лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет) ___________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) ___________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.