Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства образования и науки Самарской области от 28 декабря 2022 г. N 1368-р "Об утверждении форм заявлений, справок и сведений, предоставляемых соискателями лицензии и лицензиатами в министерство образования и науки Самарской области в процессе лицензирования образовательной деятельности"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 4
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от "28" декабря 2022 г. N 1368-р
Форма
|
|
Министерство образования и науки Самарской области |
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности
|
|
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя) |
Адрес места нахождения (места жительства) ________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя ________________________________________
|
Документ, удостоверяющий личность физического лица: |
|
|
|
(вид документа) |
серия ______ N __________ дата выдачи __________.
Почтовый адрес: ______________________________________,
номер телефона: _____________, адрес электронной почты: _______________
|
просит предоставить |
|
|
|
(выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего органа о принятом решении) |
в отношении
|
|
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН) |
Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)
|
|
Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе (да/нет)
|
|
Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя юридического лица или много лица, имеющего право действовать от имени юридического лица) |
|
(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического липа/физического лица) |
М.П.