Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от "28" декабря 2022 г. N 1368-р

Форма

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) ______________________________

просит исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах, выданных Министерством образования и науки Самарской области:

(указываются ошибки и наименование документов, где они допущены)

Регистрационный N _______ дата регистрации лицензии __________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником