Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту

В управление государственной охраны объектов культурного наследия Кировской области Застройщик _____________________ _______________________________ _______________________________ (фамилия и инициалы, адрес регистрации по месту жительства заявителя - физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя; полное или (и) сокращенное наименование, юридический адрес заявителя - юридического лица; дата государственной регистрации заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя; основной государственный регистрационный номер заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя; номер контактного телефона заявителя и адрес электронной почты заявителя (1))

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство в связи с проведением работ

по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающих  конструктивные

и другие характеристики надежности и безопасности данного объекта.

     Сообщаю следующую информацию об объекте  культурного  наследия,  при

проведении работ по сохранению которого затрагиваются его  конструктивные

и другие характеристики надежности и безопасности:

1.	Адрес (местоположение) объекта культурного наследия (2)
2.	Наименование объекта культурного наследия (этапа) в соответствии с проектной документацией (3)
3.	Наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
4.	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
5.	Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок" (4)
6.	Сведения о градостроительном плане земельного участка (5)
7.	Сведения о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (6)
8.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект культурного наследия
9.	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен объект культурного наследия
10.	Кадастровый номер объекта культурного наследия (7)
11.	Сведения о проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта (8)
12.	Наименование объекта культурного наследия, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией (9):
13.	Общая площадь объекта культурного наследия (кв. метров)
14.	Площадь земельного участка (кв. метров)
15.	Площадь застройки (кв. метров)
16.	Объем объекта культурного наследия, в том числе подземной части (куб. метров)
17.	Количество этажей объекта культурного наследия (штук)
	Количество подземных этажей объекта культурного наследия (штук)
18.	Высота объекта культурного наследия (метров)
19.	Вместимость объекта культурного наследия (человек)
20.	Иные показатели (10):

------------------------------

     (1) Номер контактного телефона заявителя и адрес  электронной  почты

заявителя указываются по желанию заявителя.

     (2) Указывается адрес объекта культурного наследия, а при наличии  -

адрес объекта  культурного  наследия  в  соответствии  с  государственным

адресным реестром с указанием  реквизитов  документов  о   присвоении, об

изменении адреса.

     (3) Указывается наименование объекта  капитального   строительства в

соответствии  с  утвержденной  застройщиком  или   заказчиком   проектной

документацией.

     (4) Указывается наименование правоустанавливающего  документа,  дата

данного документа, его номер (при наличии).

     (5) Указывается  дата  выдачи  градостроительного  плана  земельного

участка, его номер и орган, выдавший  градостроительный  план  земельного

участка.

     (6) Указывается дата выдачи разрешения на отклонение  от  предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции, его номер и  орган,

выдавший такое разрешение. Если разрешение на  отклонение  от  предельных

параметров  разрешенного  строительства,  реконструкции  не   выдавалось,

указывается "не выдавалось".

     (7) Указывается кадастровый номер учтенного в Едином государственном

реестре недвижимости объекта культурного наследия.

     (8)  Указывается,  кем,  когда  разработана  проектная  документация

(реквизиты документа, наименование проектной организации).

     (9) Заполняется в случае выдачи разрешения на строительство сложного

объекта  (объекта,  входящего  в  состав  имущественного     комплекса) в

отношении каждого объекта капитального строительства.

     (10)Указываются  дополнительные  характеристики,     необходимые для

осуществления государственного  кадастрового  учета  объекта  культурного

наследия.

     (11)  Указываются  основания   для   установления   срока   действия

разрешения на строительство: проектная документация (раздел); нормативный

правовой акт (номер, дата, статья).

------------------------------

      Срок действия разрешения прошу установить до "__" _________20___ г.

в соответствии с ___________________________________________________ (11)

     Способ получения разрешения на строительство:

     по почте        лично       через многофункциональный центр      

     Приложение: перечисляются документы, прилагаемые    к    заявлению в

                 соответствии с подпунктом 2.6.3 пункта 2.6    настоящего

                 Административного регламента, с  указанием    количества

                 листов в каждом документе и   количества     экземпляров

                 каждого документа.

Наименование должности

руководителя юридического лица

(сведения об ином представителе,

подписавшем заявление) или Ф.И.О.

физического лица (в том числе

индивидуального предпринимателя)  ________________ ______________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

                                  Дата подписания _______________________