Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту

В управление государственной охраны объектов культурного наследия Кировской области Застройщик ___________________ _____________________________ _____________________________ (фамилия и инициалы, адрес регистрации по месту жительства заявителя - физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя; полное или (и) сокращенное наименование, юридический адрес заявителя - юридического лица; дата государственной регистрации заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя; основной государственный регистрационный номер заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя; номер контактного телефона заявителя и адрес электронной почты заявителя (12))

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести в разрешение на строительство от "___" ____________ 20___ г.

N ____________ следующие изменения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие его

конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности,  начаты

на основании вышеуказанного разрешения ________________________ 20____ г.

                                                (дата начала работ)

     Способ получения изменений в разрешение на строительство:

     по почте        лично       через многофункциональный центр      

Приложение: _____________________________________________________________

                  (документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с

               подпунктом 2.6.4 пункта 2.6 настоящего Административного

             регламента, с указанием количества листов в каждом документе

                         и количества экземпляров каждого документа)

Наименование должности

руководителя юридического лица

(сведения об ином представителе,

подписавшем заявление) или Ф.И.О.

физического лица (в том числе

индивидуального предпринимателя)  ________________ ______________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

                                  Дата подписания _______________________

------------------------------

     (12) Номер контактного телефона заявителя и адрес электронной  почты

заявителя указываются по желанию заявителя

------------------------------