Приложение N 3. Заявление об отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата и о получении нового государственного жилищного сертификата

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной выплаты
на приобретение жилых помещений жителям
города Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Амурской области

Регистрационный номер ______________

Дата регистрации "__"_____________ 20__ года

                                                  В министерство жилищно-

                                                  коммунального хозяйства

                                                  Амурской области

                              Заявление

    об отказе от ранее выданного государственного жилищного

       сертификата и о получении нового государственного

                       жилищного сертификата

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                               (наименование)

_________________________________________________________________________

          (реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

отказываюсь от ранее выданного мне государственного жилищного сертификата

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты сертификата: номер, дата выдачи, кем выдан)

с  согласия  всех  членов  семьи, указанных в нем, в  связи   с   выбором

постоянного    места  жительства  на  территории  Амурской  области  и  в

соответствии    с    Порядком    предоставления   социальной  выплаты  на

приобретение  жилых  помещений  жителям города Херсона и части Херсонской

области,  вынужденно  покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

в    экстренном    массовом   порядке  на  территорию  Амурской  области,

утвержденным    постановлением    Правительства    Амурской   области  от

_______________ N  ______ (далее - Порядок), прошу выдать государственный

жилищный  сертификат  для приобретения жилого помещения (жилых помещений)

на территории Амурской области.

     В  целях  расчета  размера социальной выплаты на приобретение жилого

помещения сообщаю сведения о членах моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

2) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

3) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

4) _____________________________________________________________________;

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

5) _____________________________________________________________________.

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                         рождения, степень родства)

     О принятом решении по итогам рассмотрения  данного  заявления  прошу

уведомить _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать спо