Приложение 1. Акт приема-передачи технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и вспомогательных средств для ухода

Приложение 1
к договору N ____
безвозмездного пользования
техническими средствами
реабилитации, вспомогательными
устройствами и вспомогательными
средствами для ухода в рамках
реализации пилотного проекта по
созданию системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами
от "____" _______ 20 ___ г.

                                АКТ

          приема-передачи технических средств реабилитации,

    вспомогательных устройств и вспомогательных средств для ухода

г. Тюмень                                   "___" ______________20____ г.

     Гражданин (ка)_____________________________________________________,

именуемый (ая) в дальнейшем "Получатель",   действующий (ая)   от  своего

имени/в интересах

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения

с одной стороны, и ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице _____________________________

________________________________________________________________________,

действующего на основании ____________________________, с другой стороны,

вместе именуемые в дальнейшем "Стороны",    составили   настоящий  Акт  о

нижеследующем:

     1.    Учреждение  передает  на  безвозмездной  основе  во  временное

пользование,  а  Получатель  принимает техническое средство реабилитации,

вспомогательное устройство и с вспомогательное средство для ухода:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и описание предмета проката)

в количестве ___ шт на срок с "__" _______ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.

     2.  Получатель  с  правилами  эксплуатации  и  хранения технического

средства  реабилитации,  вспомогательного  устройства  и вспомогательного

средства для ухода ознакомлен.

     3.  Настоящим Актом Стороны подтверждают, что переданные технические

средства   реабилитации,  вспомогательные  устройства  и  вспомогательные

средства для ухода находятся в исправном, рабочем состоянии.

     4.  Настоящий  Акт  составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую

силу, по одному для каждой из Сторон.

Учреждение	Получатель
	ФИО
	Паспорт серия
	Выдан
	Адрес регистрации
	Адрес фактического проживания
	Телефон
Подпись ___________ /_____________/	Подпись___________ /_____________/
М.П.