Приложение N 3. Дополнительное соглашение к Договору безвозмездного пользования техническими средствами реабилитации, вспомогательными устройствами и вспомогательными средствами для ухода в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами

Приложение N 3
к Положению
об организации пункта
проката технических
средств реабилитации

                         Дополнительное соглашение

       к Договору безвозмездного пользования техническими средствами

       реабилитации, вспомогательными устройствами и вспомогательными

       средствами для ухода в рамках реализации пилотного проекта по

       созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого

                           возраста и инвалидами

              N ____ от "___" _____________________ 20__ г.

                                             "___" ______________ 20__ г.

     Гражданин (ка)______________________________________________________

____________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем

"Получатель", действующий (ая) от своего имени/в интересах ______________

                                      (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                        (ФИО, дата рождения)

с одной стороны, и ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице _____________________________

________________________________________________________________________,

действующего на основании ____________________________, с другой стороны,

вместе  именуемые  в    дальнейшем   "Стороны",   заключили     настоящее

Дополнительное     соглашение  к   Договору   безвозмездного  пользования

техническими средствами реабилитации,   вспомогательными  устройствами  и

вспомогательными средствами для ухода    в  рамках  реализации  пилотного

проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами  пожилого

возраста и инвалидами N _____от "___" _________ 20__ г. (далее - Договор)

о нижеследующем:

     1. Продлить срок действия Договора с "___" _____________ 20___ г. по

"___" ____________ 20__ г. в части предоставления Получателю безвозмездно

во временное владение и  пользование    следующих   технических   средств

реабилитации, вспомогательных устройств и вспомогательных   средств   для

ухода:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                     (наименование, инвентарный номер)

в количестве _____ шт.

     3. Все остальные    условия  Договора,   не   затронутые   настоящим

дополнительным соглашением остаются в силе.

     4. Настоящее   дополнительное    соглашение   составлено в 2  (двух)

экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из

сторон.

Учреждение	Получатель
	ФИО
	Паспорт серия
	Выдан
	Адрес регистрации
	Адрес фактического проживания
	Телефон
Подпись ___________ /_____________/	Подпись___________ /_____________/
М.П.