Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 10 февраля 2023 г. N 6-р "Об утверждении Положения об организации пункта проката технических средств реабилитации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение об организации пункта проката технических средств реабилитации
- Приложение N 6. Форма журнала учета оказанных социальных услуг по предоставлению во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и вспомогательных средств для ухода отдельным категориям граждан
Приложение N 6. Форма журнала учета оказанных социальных услуг по предоставлению во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и вспомогательных средств для ухода отдельным категориям граждан
Приложение N 6
к Положению
об организации пункта
проката технических
средств реабилитации
Форма журнала учета оказанных социальных услуг
Форма журнала
учета оказанных социальных услуг по предоставлению во временное
пользование технических средств реабилитации, вспомогательных
устройств и вспомогательных средств для ухода
отдельным категориям граждан
|
N п/п |
ФИО получателя |
Адрес места регистрации |
Дата заявления на оказание социальной услуги по предоставлению ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода во временное пользование |
Дата, номер, договора по предоставлению ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода во временное пользование |
Наименование ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода |
Кол-во |
Инвентарный номер ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода |
Дата выдачи ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода |
Документы, подтверждающие отнесение к категории |
||||
|
Дата, номер договора о предоставлении социальных услуг |
Дата заключения из мед. организации с рекомендациями об использовании ТСР или вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода |
Дата, номер ИПРА |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||
|
1 |
Иванов Иван Иванович |
625001, г. Тюмень, ул. Уральская, д. 1, кв.1 8 (3452) 00 00 00 |
01.10.2020 |
Договор безвозмездного пользования ТСР N 111 от 01.10.2020 |
Кровать многофункциональная |
1 шт. |
17364548 |
01.10.2020 |
01.10.2020, N 123/1 |
01.10.2020, N 2 |
01.10.2020, N 131.1.72/2019 к акту 309.1.72/2019 от 21.02.2019 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Выдал ФИО специалиста |
Планируемая дата возврата ТСР (вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода) по договору |
Фактическая дата возврата ТСР (вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода) по договору |
Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Смирнова С. С. |
10.10.2020 |
10.11.2020 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||