Приложение N 3. Акт невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия при проведении государственного контроля (надзора) за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия, а также регионального государственного контроля (надзора) за состоянием Музейного фонда Российской Федерации

Приложение N 3
УТВЕРДЖЕНА
приказом комитета
по сохранению культурного
наследия Ленинградской
области
от 10.02.2023 N 01-03/23-74

                                                                    Форма

                                  Герб

                  Администрация Ленинградской области

    Комитет по сохранению культурного наследия Ленинградской области

__________________________________________________________________________

                                              +--------------------------+

                                              | Место нанесения QR-кода, |

                                              |  сформированного единым  |

                                              |   реестром контрольных   |

                                              | (надзорных) мероприятий  |

                                              +--------------------------+

                                Акт

   невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия при

      проведении государственного контроля (надзора) за состоянием,

       содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и

     государственной охраной объектов культурного наследия, а также

регионального государственного контроля (надзора) за состоянием Музейного

                       фонда Российской Федерации

"___" ________ 20___ г.                                       N _________

                                                _________________________

                                                   (Место составления)

                                                _________________________

                                                   (Время составления)

На основании решения от __________ N __________ было назначено проведение

контрольного (надзорного) мероприятия в отношении _______________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, в отношении которых проводится контрольное

                   (надзорное) мероприятие, их данные)

Даты  и   время   фактического   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия  (в  случае,  если   проведение   контрольного   (надзорного)

мероприятия было начато):

с "___" _______ 20___ г. в "___" час. "___" мин.

по "___" _______ 20___ г. в "___" час. "___" мин.

Должностное лицо (лица), проводившее контрольное (надзорное) мероприятие:

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц)

Причины невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия: _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (отсутствие контролируемого лица по месту проведения контрольного

  (надзорного) мероприятия; отказ контролируемого лица в предоставлении

  доступа к месту проведения контрольного (надзорного) мероприятия; иные

                                причины)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (обстоятельства, являющиеся причиной невозможности проведения или

завершения контрольного (надзорного) мероприятия, фактически проведенные

     контрольные (надзорные) действия, информация об их результатах)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ ____________ ______________________________

Должность лица, составившего   (подпись)        Фамилия, инициалы

           акт