Приложение N 1. Протокол опроса при проведении государственного контроля (надзора) за состоянием, содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия, а также регионального государственного контроля (надзора) за состоянием Музейного фонда Российской Федерации

Приложение N 1
УТВЕРДЖЕНА
приказом комитета
по сохранению культурного
наследия Ленинградской
области
от 10.02.2023 N 01-03/23-74

                                                                    Форма

                                  Герб

                  Администрация Ленинградской области

    Комитет по сохранению культурного наследия Ленинградской области

__________________________________________________________________________

                                              +--------------------------+

                                              | Место нанесения QR-кода, |

                                              |  сформированного единым  |

                                              |   реестром контрольных   |

                                              | (надзорных) мероприятий  |

                                              +--------------------------+

                               Протокол опроса

      при проведении государственного контроля (надзора) за состоянием,

       содержанием, сохранением, использованием, популяризацией и

     государственной охраной объектов культурного наследия, а также

регионального государственного контроля (надзора) за состоянием Музейного

                       фонда Российской Федерации

"___" ________ 20___ г.                                       N _________

                                                _________________________

                                                (место проведения опроса)

Опрос начат "___" _______ 20___ г. в "___" час. "___" мин.

Опрос завершен "___" _______ 20___ г. в "___" час. "___" мин.

Опрос проводил(и): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

                    (лиц), проводившего опрос)

При проведении __________________________________________________________

                 (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

мероприятия, задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении контролируемого лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, в отношении которых проводится контрольное

                (надзорное) мероприятие, их данные)

В  соответствии  со  статьей  78 Федерального  закона от 31 июля  2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен опрос ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица,

 представителя контролируемого лица, должность, иного лица, дата и место

     рождения, адрес места регистрации и (или) жительства, реквизиты

 документа, удостоверяющего личность, а также подтверждающего полномочия

                представителя, телефон, иная информация)

Результаты опроса: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю

___________________________________________________________ _____________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица)    (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (факты отказа в проведении опроса и др.)

К протоколу опроса прилагаются: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (материалы, полученные при проведении опроса (при наличии), в том

              числе и письменные заявления/замечания, поступившие

                          от участвующих лиц)

_____________________________ ___________ _______________________________

Должность лица, составившего   (подпись)         Фамилия, инициалы

      протокол опроса

С протоколом опроса ознакомлен:

___________________________________________________________ _____________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица)    (подпись)