Приложение 2. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 2
к Положению о почётном
звании "Почётный гражданин
города Губкинского"

                              СОГЛАСИЕ

              НА ОБРАБОТКУ СВЕДЕНИЙ (ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ____________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю   согласие   Администрации  города  Губкинского,    расположенной  по

адресу:   629830,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  город  Губкинский,

микрорайон    5,    дом  38,  на  обработку  своих  персональных  данных,

необходимых  для  представления  к  присвоению  почётного звания, выплаты

денежного    вознаграждения.    Согласие   дано  на  обработку  следующих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество, должность, место работы;

дата  рождения,  место  рождения,  адрес  регистрации,  адрес проживания;

сведения  об  образовании;  сведения  о трудовой деятельности; сведения о

наградах    и  поощрениях;  паспортные  данные;  идентификационный  номер

налогоплательщика;    номер   документа,  подтверждающего  регистрацию  в

системе    индивидуального    (персонифицированного)    учета  в  системе

обязательного  пенсионного  страхования Российской Федерации (для граждан

Российской Федерации).

     Согласен  на  совершение Администрацией города Губкинского следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    использование,  распространение,  передачу

(предоставление),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без    использования    средств    автоматизации.  Согласен  на  передачу

(предоставление)  своих  персональных  данных  третьим лицам (Дума города

Губкинского,    муниципальное    казённое   учреждение  "Городской  центр

информационных  технологий  "Цитадель",  Управление по труду и социальной

защите населения Администрация города Губкинского).

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  а  конфиденциальность  персональных данных соблюдается в рамках

исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее    согласие    действует    с  даты  его  представления  в

Администрацию  города  Губкинского до даты его отзыва. Настоящее согласие

может  быть  отозвано  мной  в  письменной форме путем подачи письменного

заявления    в    Администрацию    города   Губкинского.  С  юридическими

последствиями   автоматизированной  обработки  моих  персональных  данных

ознакомлен (а).

     (дата)                              (подпись, расшифровка)