Приложение 3. Наградной лист к почётному званию "Почётный гражданин города Губкинского"

Приложение 3
к Положению о почётном
звании "Почётный гражданин
города Губкинского"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

       к почётному званию "Почётный гражданин города Губкинского"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

8. Стаж работы в городе Губкинском ______________________________________

9. Какими наградами награждён (а) и даты награждений ____________________

10. Имеется ли судимость  (непогашенная либо погашенная) за преступления?

    (да, нет) ___________________________________________________________

11. Имеется ли факт освобождения от уголовной ответственности  в  связи с

    истечением срока давности? (да, нет) ________________________________

12. Имеются ли административные правонарушения, штрафы? (да, нет) _______

13. Имеется ли наличие фактов антиобщественного поведения? (да, нет) ____

14. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших  и  средних специальных

    заведениях, военную службу) _________________________________________

Дата и год		Должность с указанием предприятия	Местонахождение организации
поступ.	ухода

     Сведения в пунктах  1-09,  14  соответствуют данным общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении  образования  и  военного

билета

_________________________________________________________________________

    (должность)   (подпись, Ф.И.О. бывшего работодателя кандидата/одного

                   из близких родственников кандидата (супруга (и),

                   родителей, детей, родных братьев, сестер]

     17. Характеристика (подробная биография)  с  описанием достижений  и

заслуг кандидата

_________________________________________________________________________

    (должность)   (подпись, Ф.И.О. бывшего работодателя кандидата/одного

                   из близких родственников кандидата (супруга (и),

                   родителей, детей, родных братьев, сестер)