Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к постановлению Администрации
Сельского поселения
"Тельвисочный сельсовет" ЗР НАО
от 27.06.2022 N 80

                                                           Типовая форма

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                          "Тельвисочный сельсовет" ЗР НАО

                                  от ____________________________________

                                                        (Ф.И.О. субъекта)

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ______ N ___________, выдан ___________, _________________,

                                             (дата)       (кем выдан)

свободно,  своей волей и в  своем  интересе  даю  согласие  Администрации

Сельского    поселения    "Тельвисочный   сельсовет"  Заполярного  района

Ненецкого    автономного    округа  (адрес:  Ненецкий  автономный  округ,

Заполярный  район, с. Тельвиска, ул. Школьная дом 9, ИНН 2983003464, ОГРН

1058383007935)  на  обработку (любое действие (операцию) или совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     - информация  о  смене  фамилии,  имени,  отчества,  дата,  место  и

причина их изменения;

     - дата рождения и место рождения;

     - гражданство, сведения о его изменении;

     - документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  когда  и кем

выдан),

     - заграничный паспорт, информация о пребывании за границей;

     - место жительства (адрес регистрации и фактического проживания);

     - номера контактных телефонов, адрес электронной почты;

     - сведения  о  близких  родственниках, бывших мужьях (женах)-степень

родства,  фамилия,  имя,  отчество,  информация  о  смене фамилии, имени,

отчества,  дата  и  место  рождения,  домашний  адрес (адрес регистрации,

фактического    проживания),    место    работы   (наименование  и  адрес

организации, должность);

     - сведения  о близких родственниках, бывших мужьях (женах) постоянно

проживающих  за  границей  и  (или)  оформляющих  документы для выезда на

постоянное место жительства в другое государство);

     - сведения    о    государственной  регистрации  актов  гражданского

состояния;

     - сведения о наличии, отсутствии судимости;

     - отношение  к  воинской  обязанности,  воинское звание, рода войск,

военный    билет,  приписное  свидетельство,  сведения  о  постановке  на

воинский учет и прохождении службы в Вооруженных Силах;

     - сведения  о допуске к государственной тайне, оформленной за период

работы, службы, учебы;

     - сведения    о  получении  профессионального  и  иного  образования

(наименование  образовательного  учреждения, специальность и квалификация

по  документу об образовании; документ об образовании, его серия и номер,

дата выдачи);

     - ученая  степень,  ученое  звание  (дата присвоения, номер диплома,

аттестата);

     - сведения  об  уровне  специальных  знаний  (работа  на компьютере,

знание иностранного языка, языка народов Российской Федерации);

     - сведения     о    профессиональной    переподготовке,    повышении

квалификации,    стажировке;  сведения  о  трудовой  деятельности,  общем

трудовом стаже и стаже (государственной) муниципальной службы;

     - сведения о замещаемой (занимаемой) должности, профессии;

     - сведения  о  классных  чинах,  дипломатических рангах, специальных

званиях;

     - сведения о государственных и ведомственных наградах;

     - сведения  о  состоянии  здоровья  и  его  соответствии выполняемой

работе    (службе),    наличии    группы    инвалидности,   в  том  числе

несовершеннолетнего    ребенка,   и  степени  ограничения  способности  к

трудовой деятельности, периодах временной нетрудоспособности;

     - реквизиты идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

     - реквизиты  страхового  номера  индивидуального  лицевого  счета  в

Пенсионном фонде РФ (СНИЛС);

     - реквизиты полиса обязательного медицинского страхования;

     - иные  сведения,  сообщаемые  в  анкете, утвержденной распоряжением

Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 N 667-р;

     - сведения    о    доходах,  расходах,  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера  муниципального служащего и супруги (супруга) и

несовершеннолетних детей;

     - сведения о социальных льготах и налоговых вычетах;

     - сведения  о  денежном  содержании,  заработной  плате (в том числе

данные по окладу, надбавкам, налогам);

     - сведения,    содержащиеся   в  трудовом  договоре,  дополнительных

соглашениях к нему;

     - сведения  о  ежегодных  оплачиваемых  отпусках, учебных отпусках и

отпусках без сохранения заработной платы;

     - сведения  о  компенсации  расходов  на  оплату стоимости проезда и

провоза багажа к месту использования отпуска и обратно;

     - сведения о намерении осуществлять иную оплачиваемую работу;

     - иные    сведения,  содержащиеся  в  установленной  форме  сведений

доходах,  об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также

о  доходах,  об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

     - фотография.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока  размещения

информации    на  официальном  сайте  Сельского  поселения  "Тельвисочный

сельсовет"    Заполярного    района    Ненецкого    автономного    округа

http://adm-telwiska.ru/.

     2) согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в  случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных,

Администрация  Сельского  поселения  "Тельвисочный сельсовет" Заполярного

района    Ненецкого    автономного  округа  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  при  наличии  оснований,  указанных  в пунктах 2-11

части 1 статьи 6,  части 2 статьи 10  и  части 2  статьи  11 Федерального

закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) персональные  данные хранятся в Администрации Сельского поселения

"Тельвисочный  сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа

в    течение  срока  хранения  документов,  предусмотренного  действующим

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных    на    Администрацию    Сельского  поселения  "Тельвисочный

сельсовет"    Заполярного    района    Ненецкого   автономного  округа  в

соответствии с федеральным законодательством.

     Дата начала обработки персональных данных:

     "____" ________________________ 20_____ г.

                (число, месяц, год)

     ___________________________/ _____________________

              (подпись)           (расшифровка подписи)