Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты лицам, обучающимся
в государственных организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность по программам высшего
медицинского образования, заключившим
договоры на целевое обучение
с государственными учреждениями
здравоохранения Самарской области,
расположенными на территории
городского округа Самара"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу    в   целях    предоставления    мне   муниципальной   услуги

"Предоставление  ежемесячной  денежной  выплаты лицам, обучающимся в

государственных    организациях,   осуществляющих    образовательную

деятельность  по   программам   высшего   медицинского  образования,

заключившим  договоры   на   целевое   обучение  с  государственными

учреждениями  здравоохранения  Самарской  области, расположенными на

территории   городского   округа  Самара"  на  основании  статьи 7.2

Федерального   закона   от   27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об   организации

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  запросить

в порядке межведомственного взаимодействия в _______________________

___________________________________________________________________

    (указать наименование органа (организации), в распоряжении

              которого находится документ (информация)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая

    может быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20___ г.          _____________________________