Приложение N 3. Межведомственный запрос

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты лицам, обучающимся
в государственных организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность по программам высшего
медицинского образования, заключившим
договоры на целевое обучение
с государственными учреждениями
здравоохранения Самарской области,
расположенными на территории
городского округа Самара"

Типовая форма межведомственного запроса

                                 ___________________________________

                                   (наименование органа, в который

                                         направляется запрос)

от _______________ N _____________

(исх. N, дата направления запроса)

Межведомственный запрос

В  целях   предоставления   муниципальной   услуги   "Предоставление

ежемесячной  денежной  выплаты  лицам, обучающимся в государственных

организациях,   осуществляющих   образовательную   деятельность   по

программам высшего медицинского  образования,  заключившим  договоры

на целевое обучение  с государственными учреждениями здравоохранения

Самарской  области,  расположенными  на территории городского округа

Самара" в соответствии с  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления  государственных   и  муниципальных

услуг" на основании ________________________________________________

    (наименование нормативного правового акта, которым установлено

      представление документа и (или) информации, необходимых для

     предоставления муниципальной услуги, и указание на реквизиты

                данного нормативного правового акта)

прошу предоставить следующие документы: ____________________________

                             (наименование запрашиваемого документа)

и (или) информацию _________________________________________________

                  (содержательное описание запрашиваемой информации)

Ответ на межведомственный запрос прошу направить по адресу:

____________________________________________________________________

в срок до _________________________________________________________.

                      (указать срок ожидаемого ответа)

Настоящий запрос подготовлен и направлен ___________________________

___________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество и должность лица, подготовившего и

    направившего межведомственный запрос, а также номер служебного

   телефона и (или) адрес электронной почты данного лица для связи)

Согласие,  предусмотренное  частью  5  статьи  7 Федерального закона

от   27.07.2010    N 210-ФЗ     "Об    организации    предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг", получено (заполняется при

необходимости).

_____________________   ___________________   ______________________

     (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)