Приложение N 2. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма выписки из реестра лицензии

двухмерный штриховой код

Выписка
из реестра лицензий по состоянию на _____________

Статус лицензии: <__________>

Регистрационный номер лицензии: <__________>

Дата предоставления лицензии: <__________>

Полное наименование: <__________>

Сокращенное наименование: <__________>

Адрес места нахождения: <__________>

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: <__________>

Адрес места жительства: <__________>

Государственный регистрационный номер: <__________>

Номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица: <__________>

Идентификационный номер налогоплательщика: <__________>

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: <__________>

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: <__________>

Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа: N <__________>

Дополнительная информация: <__________>

Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.

<__________> Сведения об электронной подписи