Приложение N 2. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Администрации Седельниковского муниципального района Омской области

Приложение N 2
к Положению о резерве управленческих
кадров на высшие должности
муниципальной службы в Администрации
Седельниковского муниципального
района Омской области

                                               Место для фотографии 3 x 4

                                Анкета

              кандидата в резерв управленческих кадров

   Администрации Седельниковского муниципального района Омской области

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение фамилии, имени, отчества: __________________________________

_________________________________________________________________________

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

5. Дата рождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

6. Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

    (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

    (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; е-mail):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Семейное положение (необходимое подчеркнуть): женат холост вдовец

разведен

                               (замужем) (не замужем) (вдова) (разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы и замещаемая

                              должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       +-+     +-+

10. Наличие детей:  да | | нет | |

                       +-+     +-+

Если "да", укажите:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения

11. Какими иностранными языками владеете:

Язык	Степень владения (владею свободно; читаю и могу объясняться; читаю и перевожу со словарем)

12. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения (владею свободно; имею общее представление; не работал)	Названия конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

13. Сведения об образовании:

N	Образование	Полное наименование учебного заведения	Дата окончания обучения (год)	Специальность	Квалификация

Дополнительное образование (переподготовка, курсы, семинары и т.д.)

N	Дополнительное проф. образование	Наименование учебного заведения	Дата окончания обучения (год)	Специальность (направление, тема)

14. Есть ли:

- ученое звание,

- ученая степень,

- научные труды (сколько и в каких областях),

- изобретения (сколько и в каких областях),

- разработка методических материалов, написание и публикация книг, работ,

статей (авторство/соавторство).

15. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды

поощрений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Участие в общественных организациях (в  том  числе  профессиональных,

научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации (руководитель, член руководящего органа, член организации)

17. Место работы в настоящее время:

_________________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

____________________________________________________с__________________г.

18.2. Количество подчиненных: _________________________________ человек.

19. Выполняемая работа на руководящих должностях:

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (населенный пункт)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

20. Стаж работы, лет:

Общий ___________________

Управленческий ___________________

Государственной (муниципальной) службы ___________________

21. Воинское звание, специальное звание, классный  чин,  квалификационный

разряд и пр.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы, когда и за что:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Допуск к государственной тайне, оформленный на период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

(указать необходимость получения дополнительных знаний в определенной

сфере):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Информация   о  лицах,  которые  могут  дать   характеристику   Ваших

профессиональных и личностных качеств

Ф.И.О.	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров

Седельниковского муниципального района Омской области.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров

Седельниковского муниципального района Омской области.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

     Я  даю свое согласие на участие в проведении оценочных мероприятий и

использование    моих   персональных  данных,  указанных  в  анкете,  для

формирования  базы  данных  участников  конкурса  и  передачу этих данных

кругу  лиц,  осуществляющих  сбор  и  формирование резерва управленческих

кадров    Седельниковского  муниципального  района  Омской  области.  Даю

согласие  на  использование моих персональных данных, указанных в пунктах

1, 5, 12, 13, 16, 17, 19 анкеты, для открытого доступа, в  том  числе  на

официальном  сайте  Администрации  Седельниковского муниципального района

Омской области.

"____" _________________ 20____ г. _____________________

     (дата заполнения)               (личная подпись)