Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 14 февраля 2023 г. N 312 "Об утверждении формы заявления о предоставлении отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2022/2023 года"

ГАРАНТ:

См. справку "Специальная военная операция, мобилизация 2022-2023" Еврейская автономная область

В соответствии с Порядком предоставления на территории Еврейской автономной области отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2022/2023 года, утвержденным распоряжением правительства Еврейской автономной области от 10.02.2023 N 57-рп

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2022/2023 года.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Н.Ю. Канделя

УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
социальной защиты населения
правительства
Еврейской автономной области
от 14.02.2023 N 312

В департамент социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2022/2023 года

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

_________________________ дата рождения ___________________________ _______,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________, документ, удостоверяющий личность,

______________ серия _______ номер __________, выдан ____________________________

(наименование)

_____________________________________________________________________,

(выдавший орган, дата выдачи)

Сведения о представителе по доверенности:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________ дата рождения ___________________________ _______,

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________, документ, удостоверяющий личность,

______________ серия _______ номер __________, выдан ____________________________

(наименование)

_____________________________________________________________________

(выдавший орган, дата выдачи)

являюсь _____________________________________________________________

(гражданином, принимающим участие в специальной военной операции /

членом семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/

членом семьи погибшего гражданина)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, принимающего участие в специальной военной операции)

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

прошу принять решение о предоставлении твердого топлива в виде:

угля в размере 5 тонн;

дров в размере 4 куб.м.;

угля в размере 5 тонн и дров в размере 4 куб.м.

(нужное отметить X или V)

Для принятия решение о предоставлении твердого топлива представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представленных сведений.

"____" ______________ 20___ г.

_______________________________ (подпись гражданина, принимающего участие в специальной военной операции / члена семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/ члена семьи погибшего гражданина)

--------------------------------------------- Линия отреза--------------------------------------------------

Расписка

Заявление и документы _________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, принимающего участие в специальной военной операции /

члена семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/

члена семьи погибшего гражданина)

о предоставлении твердого топлива приняты

"____" ________________ 20___ года

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

(подпись специалиста)

Контактный телефон __________________________________________________