Приложение 1. Заявление на предоставление служебного жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Мариинско-Посадского муниципального
округа Чувашской Республики

                                     В администрацию Мариинско-Посадского

                                                    муниципального округа

                                 _______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии) гражданина)

                                 _______________________________________,

                                         (дата и место рождения)

                                 паспорт серия ________ номер __________,

                                     номер индивидуального лицевого счета

                                      в системе обязательного пенсионного

                                                              страхования

                                 _______________________________________,

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 _______________________________________,

                                 тел.: __________________________________

Заявление.

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

служебное жилое помещение, включенное  в специализированный жилищный фонд

Мариинско-Посадского муниципального округа, на период

_________________________________________________________________________

(трудовых отношений, прохождения муниципальной службы Мариинско-Посадского

муниципального   округа,   нахождения    на    муниципальной    должности

Мариинско-Посадского   муниципального  округа,   на  выборной  должности,

                         учебой - указать нужное).

Совместно со мной будут проживать члены моей семьи:

1) _________________________________________________ - _________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, сведения о

родственных связях) ___________________________ паспорт серия ___________

номер _________________________,

(дата и место рождения),

номер индивидуального лицевого счета в  системе обязательного пенсионного

страхования ____________________________________________________________;

2) _________________________________________________ - _________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, сведения о

родственных связях) ___________________________ паспорт серия ___________

номер ____________________,

(дата и место рождения),

номер индивидуального лицевого счета в  системе обязательного пенсионного

страхования_____________________________________________________________;

3) _________________________________________________ - _________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, сведения о

родственных связях) ___________________________ паспорт серия ___________

номер ___________________,

(дата и место рождения),

номер индивидуального лицевого счета в  системе обязательного пенсионного

страхования_____________________________________________________________.

В настоящее время я и  члены моей семьи  жилых помещений для  постоянного

проживания в __________________________________________________ не имеем.

(наименование   населенного  пункта  Мариинско-Посадского  муниципального

                                     округа)

Я даю свое согласие на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью выполнения всех действий, необходимых для учета данного заявления.

К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 3.4 раздела III Порядка предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда Мариинско-Посадского муниципального округа.

.

____ ___________ 20___ г.    ___________    _____________________________

               (подпись)            (фамилия, инициалы заявителя)