Приложение N 2. Заявление на возврат денежных средств для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет муниципального
образования городского округа "Инта"

                                   ______________________________________

                                   (наименование администратора доходов)

                                   От ___________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица)

                                   Паспорт: серия _______ N _____________

                                   Кем выдан ____________________________

                                   Когда выдан __________________________

                                   ИНН (при наличии) ____________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                   Индекс _______________________________

                                   Контактный телефон ___________________

Заявление
от "___" _____________ 20___ г.
на возврат денежных средств

     Прошу  вернуть  перечисленный  в  бюджет  муниципального образования

городского округа "Инта" инициативный платеж на реализацию проекта ______

_________________________________________________________________________

(указывается наименование  инициативного проекта),  уплаченный  платёжным

поручением от ___________ N _________ на КБК __________________ (код КБК)

ОКТМО _______________________________ (код ОКТМО) в сумме _______________

(цифрами) рублей ________________ копеек ________________________________

(прописью) в связи с ____________________________________________________

(причина возврата).

     Полагающуюся к  возврату сумму  прошу перечислить на банковский счет

по следующим реквизитам:

Ф.И.О. владельца счёта: _________________________________________________

Р/с: ____________________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

К/с банка: ______________________________________________________________

_______________ (подпись физического лица) (___________________) (Ф.И.О.)