Приложение 3. Заявление о предоставлении услуги для юридических лиц

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения
жилым помещением,
жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

N запроса

                                          _______________________________

                                             Орган, обрабатывающий запрос

                                                 на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу (выбрать нужное)

провести обследование жилого помещения находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

межведомственной  комиссией  для  признания  жилого  помещения  пригодным

(непригодным) для проживания.

признать многоквартирный дом, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Право пользования жилым помещением (выбрать нужное)

собственность

договор социального найма

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

     ___________________      ___________________

           Дата                   Подпись/ФИО