Приложение N 6. Требования к оформлению протокола скрининговой колоноскопии

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.12.2022 г. N 2823-п

Требования
к оформлению протокола скрининговой колоноскопии

1. Паспортные данные пациента - ФИО, возраст

2. Колоноскопия первичная (выполняется впервые), повторная.

2. Дата исследования

3. Название эндоскопического исследования: скрининговая колоноскопия, скрининговая колоноскопия с эндоскопической полипэктомией.

4. Метод обезболивания: (не проводилось, тотальная внутривенная анестезия)

5. Результаты ИФА кал на скрытую кровь (нг/мл).

6. Наименование оборудования, на котором проводилось исследование - эндоскопическая видео система, эндоскопический инсуффлятор С02 (при наличии), водоструйная помпа (при наличии), видеоколоноскоп

7. Указать препарат и режим приема (вечерний, сплит, утренний), который пациент использовал для подготовки

8. Произвести оценку подготовки кишки по Бостонской шкале: (правый фланг/поперечно-ободочная кишка/левый фланг) с оценкой в баллах в каждом сегменте

- отличная (3) отличная визуализация слизистой оболочки, без наличия остаточной жидкости в кишке

- хорошая (2) небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала, хорошая визуализация слизистой оболочки

- плохая (1) в кишке жидкие и твердые каловые массы

- неадекватная (0) - в кишке твердый стул, слизистая не визуализируется.

Провести подсчет суммы баллов трех сегментов.

Адекватная подготовка при общей сумме больше 6 и при условии, что каждый сегмент подготовлен не менее чем на 2 балла.

Пример описания в протоколе исследования:

Качество подготовки: отличное, 9 баллов (3:3:3) по Бостонской шкале

9. В случае неудовлетворительной подготовки зафиксировать в протоколе причину (неполный объем слабительного, нарушение режима приема, тошнота, рвота и др), подобрать другой препарат, схему приема, произвести запись на повторное исследование в условиях качественной подготовки.

10. Зафиксировать в протоколе исследования время осмотра на выходе (мин)

11. Отметить проведен ли колоноскоп в купол слепой кишки и далее терминальный отдел подвздошной кишки, при невозможности интубации указать причину.

12. Описательная часть протокола

13. В случае выявления эпителиального образования указать

- Локализация каждого патологического образования.

- Размер каждого патологического образования (как оценено эндоскопистом).

- Тип роста (по Парижской классификации).

- Действия, произведённые с каждым образованием (удаление, биопсия).

Пример: В сигмовидной кишке плоско возвышенное эпителиальное образование тип 0-Па, размером 10 мм

Эндоскопическая полипэктомия:

В сигмовидной кишке эпителиальное образование удалено холодной петлей.

Заключение:

Эпителиальное образование сигмовидной кишки, тип 0-Па. Эндоскопическая полипэктомия.

14. Рекомендации:

Пациенту должны быть выданы рекомендации по дальнейшим действиям:

В случае выявления эпителиального образования толстой кишки при наличии противопоказаний для проведения амбулаторной одномоментной полипэктомии - прием антикоагулянтов, пожилой возраст, пациенты с выраженной сопутствующей патологией, большие размеры (более 20 мм) и множественный характер (более 5) выявленных эпителиальных образований указать медицинскую организацию, где предполагается их удаление. В случае выявления колоректального рака, подтвержденного морфологически, направить на консультацию и лечение в медицинскую организацию, оказывающую специализированную онкологическую помощь, согласно приказу Минздрава Свердловской области от 16.05.2022 N 1020-п "Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю "онкология".

15. К протоколу эндоскопического вмешательства могут прилагаться (при необходимости и наличии технических возможностей) эндоскопические изображения (в т.ч. цифровые фотографии и видеофильмы на электронном носителе), полученные при проведении данного вмешательства. Предоставление фотодокументации обязательно для пациентов, которым предполагается проведение эндоскопического удаления в другой медицинской организации, чтобы исключить дополнительную подготовку и повторные осмотры.