Приложение N 5. Форма отчета II этапа скрининга колоректального рака

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.12.2022 г. N 2823-п

       Форма отчета II этапа скрининга колоректального рака

                         (нарастающим итогом)

Наименование медицинской организации ___________________

отчетный период ____________ 202__ г.

N°п/п	Наименование прикрепленной МО	Выполнено колоноскопий			Выявлен о случаев КРР	Выявлены случаи полипоза	Adenoma Detection Rate)%
		скрининговая	скрининговая с седацией	скрининговая с полипэктомией
1

_____________________________          _____________________________

N п/п	Критерии	Всего пациентов	%
1	Оценка качества подготовки толстой кишки к исследованию (по бостонской шкале) проведена пациентам: Всего: Из них: 8-9 баллов (адекватная) 6-7 баллов (удовлетворительная) Меньше 6 баллов (неудовлетворительная)
2	Частота достижение купола слепой кишки
3	Уровень выявления аденом (по итогам морфологического заключения) ADR: Количество пациентов, у которых обнаружена по крайне мере 1 аденома/ Количество пациентов, у которых адекватно проведена колоноскопия Х100
4	Уровень выявления полипов PDR: Количество пациентов, у которых обнаружена по крайне мере 1 полип/ Количество пациентов, у которых адекватно проведена колоноскопия Х100
5	Выполнена амбулаторная полипэктомия
6	Осложнения колоноскопии или колоноскопии с одномоментной полипэктомией (амбулаторный этап) Всего: Из них Кровотечения во время эндоскопического исследования или операции Перфорация во время эндоскопического исследования или операции Отсроченное кровотечение Отсроченная перфорация Другие (указать)
7	Выполнена стационарная полипэктомия, резекция, диссекция (по месту проведения скрининга)
8	Осложнения стационарного удаления Всего: Из них: Кровотечения во время эндоскопического исследования или операции Перфорация во время эндоскопического исследования или операции Отсроченное кровотечение Отсроченная перфорация Другие (указать) Из них устранены эндоскопически: Потребовали хирургического вмешательства:
9	Всего колоноскопий с использованием седации

                 Данные пациентов с диагнозом КРР

Ф.И.О (полностью)	Дата рождения	Адрес проживания	N СНИЛС	МО, направившая пациента	МО, наблюдающая пациента	Дата гистологического заключения	Ф.И.О. врача