Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ на территории Фурмановского
муниципального района Ивановской области"

Форма заявления
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

В Администрацию Фурмановского

муниципального района

"____" _________________ 20___ г.

Заявитель __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации -

___________________________________________________________________

для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

СРО (в случае выполнения работ оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства): ____________________________________________________________

регистрационный номер в реестре членов СРО __________________________

дата регистрации в реестре членов СРО ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ/на производство земляных работ

(ненужное зачеркнуть)

в связи с аварийно-восстановительными работами/на продление разрешения на производство земляных работ по адресу: Ивановская область, Фурмановский район,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование проводимых работ)

по утвержденному проекту, разработанному ____________________________

___________________________________________________________________

Площадь (м2) ___________________ Длина (м) __________________________

Вид вскрываемого грунта ____________________________________________

Работы будут производиться в период с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

Ответственный за производство работ __________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф. И. О., адрес регистрации, телефон)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

____________________________________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в МКУ "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в МКУ "МФЦ")

Руководитель организации:

__________________________ Ф.И.О.

М.П.

__________________________ Должность