Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

в Управление координации земельных отношений администрации

Ивановского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

либо собственники

_____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если один из собственников

_____________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указывается фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) место жительства, номер телефона, для представителя физического лица указывается фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения: __________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения ______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________

___________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды, нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "_____" __________________ 20___ г. по "____" ____________________ 20 ___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в _____ дни

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство или перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _____________ __________ г. N _________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, Удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы, В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_____________________________________________________________________

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на ____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на __________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи, нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _____________ 20 __г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 20 __г.
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)