Приложение 2. Форма акта обследования

Приложение 2
к Порядку предоставления
в 2023 - 2025 годах
из бюджета
городского округа
город Шарья
дополнительных мер
социальной помощи
на ремонт
жилых помещений
отдельным
категориям граждан

Форма акта обследования

                          Акт обследования

от "____" ___________ 20 ____г.                       г.о.г. Шарья

гр._____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Паспорт серия __________ N ____________ выдан ___________________________

Число, месяц, год рождения_______________________________________________

категория:_______________________________________________________________

Семейное положение:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения,

потребность в ремонте жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________Когда,

какая и кем оказывалась материальная помощь: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение специалистов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          _________________ _________________________________

              (подпись)            (расшифровка подписи)

          _________________ _________________________________

              (подпись)            (расшифровка подписи)

          _________________ _________________________________

              (подпись)            (расшифровка подписи)

          _________________ _________________________________

              (подпись)               (расшифровка подписи)

          С настоящим актом ознакомлен(а):

          _________________ _________________________________

              (подпись)            (расшифровка подписи)