Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в аренду из земель, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности на территории
муниципального образования
"город Десногорск" Смоленской
Области, без проведения торгов"

                               В Администрацию муниципального образования

                               "город Десногорск" Смоленской области

                               __________________________________________

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу:___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия _____ N __________

Выдан "____" _________ _____ г. _________________________________________

                                           (кем выдан, когда)

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных данных:

фамилии, имени, отчества,________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(на)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограничено

доступны руководителям и специалистам ___________________________________

___________________  исключительно  в целях обработки персональных данных

с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение

установленного  законодательством срока хранения моих персональных данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20 г.   _____________   _____________________

         дата                подпись              Ф.И.О.

Согласие принял(а) "__" ________ 20 г. ________ _________________________

                          дата          подпись     Ф.И.О. специалиста