Приложение N 3. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в аренду из земель, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности на территории
муниципального образования
"город Десногорск" Смоленской
Области, без проведения торгов"

                             от гражданина(ки) __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _____ N ____________

выдан "__" _________ _____ г. ___________________________________________

                                    (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая) _________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О     персональных     данных"    выражаю    согласие    на    обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества ___________

_________________________________________________________________________

             моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                         дата и место его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына    (дочери,   подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам ____________________________________________________________

___________________________, расположенного по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20 г.   _____________   _____________________

         дата                подпись            Ф.И.О.

Согласие принял(а) "__" _________ 20 г. _____________ ___________________

                           дата             подпись    Ф.И.О. специалиста