Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 06.02.2023 N 106

В департамент городского хозяйства

мэрии города Ярославля

Заявление
о предоставлении акватории водного объекта в пользование на основании договора водопользования

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН ____________

ОКПО _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС ____________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ____________,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ______________________________________________,

зарегистрированного ______________________________________________________.

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

________________________________________________ от "___" _________ 20____ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ______________ г. ______________________________________________.

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________.

Банковские реквизиты ______________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________________.

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт: серия ________________ N _______ код подразделения _________________,

__________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ________________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________________,

(полностью место проживания)

контактный телефон ___________________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности _________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ г., N в реестре __________________________________________

по иным основаниям ________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

___________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________.

(место расположения акватории водного объекта, его части)

Параметры водопользования:_________________________________________________

(площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта (км2); намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта (тыс. куб. м/год); расчетное количество производимой электроэнергии (тыс. кВТ. час/год)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для использования в целях:

___________________________________________________________________________

(указывается цель использования акватории водного объекта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Срок водопользования с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.

Приложения:

Приводятся документы и материалы, предусмотренные подпунктами 2.6.1 - 2.6.10 и 2.6.18 пункта 2.6 Административного регламента (при необходимости).

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________/_______________________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов _____________________________.