Приложение 2

Приложение 2
к постановлению мэрии
от 06.02.2023 N 106

В департамент городского хозяйства

мэрии города Ярославля

Заявление
о предоставлении водного объекта в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица его организационно-правовая форма, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП _____________________________

ОГРН __________________________________ ОКПО _____________________________

ОКОПФ _________________________________ ОКФС _____________________________

ОКВЭД (по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого объекта водопользования) _____________________ ОКОНХ ______________________________

ОКАТО ____________________________

действующего на основании

устава

положения

иное (указать вид документа) _____________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. ____________________________________________.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

__________________________________________________________________________.

Банковские реквизиты ______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________

паспорт: серия _______ N ___________ код подразделения

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. _____________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности __________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной __________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре ________________________________________

по иным основаниям ________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа)

адрес электронной почты ____________________________________________________.

(для юридического, физического лица и индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить в пользование:

__________________________________________________________________________

(наименование, идентификационные характеристики водного объекта, в соответствии со сведениями, полученными заявителем из территориального органа Федерального агентства водных ресурсов)

__________________________________________________________________________

(координаты местоположения береговой линии (границы водного объекта, содержащихся в государственном водном реестре)

__________________________________________________________________________.

(место расположения заявленной к использованию части водного объекта с указанием координат места водопользования, координат местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования). Координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости)

Вид водопользования ___________________________________________________.

(для сброса сточных вод, для забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства), для осуществления водопользования в охранных зонах гидроэнергетических объектов)

Цель водопользования ____________________________________________________.

(указывается цель водопользования)

Регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений __________________________________________________.

(в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках)

Регистрационный номер лицензии на пользование недрами __________________________.

(в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых)

Параметры водопользования ________________________________________________.

(тыс. куб. м или кв. км)

Срок водопользования с "___" ____________ 20__ г. по "___" ________________ 20__ г.

К заявлению о предоставлении водного объекта в пользование прилагаются:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица (за исключением случаев подачи документов с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)");

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, - при необходимости;

в) копия правоустанавливающего документа на земельный участок, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (в случае использования водного объекта для строительства причалов);

г) обоснование вида, цели и срока предполагаемого водопользования;

д) согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

Иные документы, предусмотренные подпунктами 2.6.12 - 2.6.15 пункта 2.6 Административного регламента (при необходимости).

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"____" _________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______________________/_________________________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов ______________________________

_____________________________