Приложение 3. Заявление о разрешении к использованию остатков средств субсидии

Приложение 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления
из республиканского бюджета
Республики Хакасия субсидий
на иные цели государственным бюджетным
и автономным учреждениям
Республики Хакасия, в отношении
которых Министерство здравоохранения
Республики Хакасия осуществляет
отдельные функции и полномочия учредителя

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_______________________________ просит Вас разрешить к использованию

   (наименование учреждения)

в _________ году

следующие остатки средств субсидии   на    иные   цели    в   объеме

_______________________________________ (руб.) согласно таблице.

Таблица

N п/п	Код целевой субсидии	Наименование целевой субсидии	Результат использования субсидии(по соглашению), единицы измерения согласно соглашению	Фактически достигнутый результат, единицы измерения согласно соглашению	Остаток на начало года, руб.	Потребность в году по субсидиям на иные цели, руб.			К возвращению в доход бюджета Республики Хакасия, руб.
						Всего	В том числе по принятым, но не исполненным до 01.01.20___ обязательствам	Дополнительная потребность, требуемая к разрешению (согласно обоснованиям в приложении)
1
2
...
Итого

Приложения:

1. Финансово-экономическое обоснование использования неиспользованных остатков средств субсидий на иные цели.

2. Подтверждающие потребность документы.

Руководитель учреждения  __________________/________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Исполнитель              __________________/________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Контактные данные исполнителя (номер   телефона,  адрес  электронной

почты)