Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
от 17 февраля 2023 г. N 50

                                                                    Форма

    Фирменный бланк                Директору департамента

    или угловой штамп              природных ресурсов и охраны

    заявителя (при наличии)        окружающей среды Костромской области

                            Заявление

          о создании искусственного земельного участка

        на водном объекте, который находится в федеральной

            собственности и расположен на территории

             Костромской области, или его части

     Данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

     (для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее - при

   наличии), место его жительства, ИНН (для заявителя - индивидуального

   предпринимателя указывается. ОГРНИП); для юридического лица; полное

              наименование и организационно-правовая форма,

                юридический и почтовый адреса, ИНН, ОРГН)

     Прошу   выдать  разрешение  на  создание  искусственного  земельного

участка  на водном объекте, который находится в федеральной собственности

и расположен на территории Костромской области, или его части: __________

_________________________________________________________________________

     (наименование водного объекта согласно данным государственного

     водного реестра и местоположение водного объекта или его части:

 речной бассейн, субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

    Планируемое использование искусственно созданного земельного участка:

_________________________________________________________________________

  (предполагаемое целевое назначение, в том числе вид, виды разрешенного

       использования искусственно созданного земельного участка)

    Объект капитального строительства, для размещения которого  создается

искусственный земельный участок: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются объекты капитального строительства, предполагаемые к

          размещению на искусственном земельном участке на водном

                            объекте, их параметры)

     Сведения    о    лице     (лицах),    осуществляющее(их)    создание

искусственного земельного участка 1: ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     место его жительства, ИНН (для физического лица, имеющего статус

     индивидуального предпринимателя, - ОГРНИП); для юридического лица:

    полное наименование и организационно-правовая форма, юридический и

                          почтовый адреса, ИНН, ОРГН)

     Сведения о лице (лицах),   осуществляющее(их)    строительство    на

искусственном земельном участке объекта капитального строительства 2: ___

_________________________________________________________________________

 (для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     место его жительства, ИНН (для физического лица, имеющего статус

     индивидуального предпринимателя, - ОГРНИП); для юридического лица:

    полное наименование и организационно-правовая форма, юридический и

                          почтовый адреса, ИНН, ОРГН)

     Проект разрешения, на создание искусственного земельного участка  на

водном объекте, находящемся в федеральной собственности, для согласования

направлялся в: __________________________________________________________

                 (наименование органа государственной власти, органа

                     местного самоуправления, дата направления)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ________________________

Телефон/ факс заявителя: ________________________________________________

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

                                  (указывается весь перечень документов)

" ____ " ____________ 20 ___ года

    (дата подачи заявления)

  _________________________ / _________________________________________

    (подпись заявителя)             (Ф.И.О(при наличии) полностью)

    Я, _________________________________________________________________;

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  выдачи разрешения на создание искусственного земельного участка на

водном:    объекте,  который  находится  в  федеральной  собственности  и

расположен    на  территории  Костромской  области,  или  его  части,  за

исключением  случаев, если планируется создание искусственного земельного

участка  для  обеспечения  обороны  страны  и безопасности государства, а

также  ест  искусственный  земельный участок создается на водном объекте,

который  находится  в  федеральной собственности, полностью расположен на

территориях    соответствующих    субъектов    Российской    Федерации  и

использование  водных  ресурсов  которого  осуществляется для обеспечения

питьевого  и  хозяйственно-бытового  водоснабжения двух ж более субъектов

Российской  Федерации,  либо  на  водном  объекте  или его части, которые

находятся  в  федеральной  .собственности и не расположены на территориях

субъектов    Российской  Федерации,  а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", со сведениями, представленными

мной 3.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информацией   или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_______________  __________________________  " ___ " ___________ 20 __ г.

   (подпись)     (фамилия, инициалы)                    (дата)

------------------------------

     1  Не указывается в случае, если инициатором создания искусственного

земельного участка является орган публичной власти;

     2  Не указывается в случае, если инициатором создания искусственного

земельного  участка  является  орган  публичной  власти, и (или) проектом

разрешения    на    создание    искусственного    земельного  участка  не

предусмотрено строительство на нем объекта капитального строительства;

     3   Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в  случае

обращения    за    получением    государственной    услуга  представителя

юридического  лица,  действующего  по доверенности, физического лада, его

представителя.

------------------------------