Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 15 августа 2022 г. N 2210

Примерная форма

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество матери или отца)

 даю  согласие  Минздраву  РТ  на  обработку  и     использование данных,

 содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью  организации   оказания

 материальной  помощи,   санаторно-курортного   лечения   сына   (дочери)

 Предполагаемая дата заезда _______________________ (указать обязательно)

 I. Персонифицированные данные ребенка:

 1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________

 2. Дата рождения _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

 3. Пол _________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

 4. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                             (наименование, номер

 ________________________________________________________________________

                  и серия документа, кем и когда выдан)

 5. Адрес по месту регистрации __________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

 ________________________________________________________________________

 6. Адрес фактического проживания _______________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

 ________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

 7.  Наименование  страховой  компании,  серия  и     N страхового полиса

 обязательного медицинского страхования (при наличии)

 ________________________________________________________________________

 8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при  наличии)

 ________________________________________________________________________

 II. Персонифицированные данные законного представителя ребенка:

 9. Сведения о законном представителе

 ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

 10. Дата рождения законного представителя ______________________________

                                                (число, месяц, год)

 11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том  случае,  если  заявление

 заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

 Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

 (предупреждена).

 (нужное подчеркнуть)

 На передачу лично мне сведений о дате заезда в  СКУ  и  иных   данных по

 телефонам, указанным в заявлении согласен.

 Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

 Подпись пациента _______________________________________________________

 Заявление и документы гражданина/гражданки _____________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

 Принял _________________________________________________________________

                  (дата приема заявления, подпись специалиста)

 _________________________________________________________ (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 Заявление и документы гражданина/гражданки _____________________________

 зарегистрированы _______________________________________________________

 Принял _________________________________________________________________

                  (дата приема заявления, подпись специалиста)