Приложение N 3. Заявление законного представителя ребенка, нуждающегося в санаторном лечении

Приложение N 3
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 15 августа 2022 г. N 2210

Примерная форма

	В _____________________________ от ____________________________
		обязательно вписать Фамилия, имя, отчество, домашний адрес, контактные телефоны

Заявление

 Прошу выделить санаторную путевку для лечения __________________________

 _____________________________ Ф.И.О., возраст __________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать профиль

 санатория ______________________________________________________________

 Семья __________________________________________________________________

 при  наличии  льгот,  указать  статус  семьи   (неполная,   многодетная,

 родители - ликвидаторы аварии на  ЧАЭС,  родители  -  пенсионеры  и др.,

 работа в бюджетной сфере) ______________________________________________

 Место работы

 матери

 отца

 Предполагаемая дата заезда _______________________ (указать обязательно)

 Ранее санаторную путевку не получал

 Последнее оздоровление ребенка в санатории в  ______  году  Рекомендация

 повторного санаторного лечения

                                               (отметить необходимое)

 Подпись заявителя, дата