Приложение N 4.2. Заявление о предоставлении путевки с частичной оплатой ее стоимости в загородный оздоровительный лагерь, расположенный на территории Красноярского края, уполномоченным органом местного самоуправления муниципального района, муниципального округа и городского округа края

Приложение N 4.2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма

      заявления о предоставлении муниципальной услуги

                     Руководителю _______________________________________

                                              (наименование

                                   исполнительно-распорядительный орган

                                   местного самоуправления муниципального

                                   района, муниципального округа и

                                   городского округа Красноярского края)

                     ____________________________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя)

                     ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                           заявителя) <1>

                     проживающего (ей) по адресу

                     ____________________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства)

                     ____________________________________________________

                       (номер телефона, электронный адрес (при наличии)

                            Заявление

      о предоставлении путевки с частичной оплатой ее стоимости в

    загородный оздоровительный лагерь, расположенный на территории

 Красноярского края, уполномоченным органом местного самоуправления

            муниципального района, муниципального округа

                       и городского округа края

     1. Прошу предоставить:

     ребенку ____________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (последнее  при  наличии), фамилия,

              которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

                              (дата рождения) <2>

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                  (пол)

_________________________________________________________________________

                              (гражданство)

_________________________________________________________________________

               (адрес постоянного места жительства)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)<3>

    мне, ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

             которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                  (пол)

_________________________________________________________________________

                              (гражданство)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

             документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обучающемуся в __________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

путевку с частичной оплатой ее  стоимости  в  загородный  оздоровительный

лагерь, расположенный на территории  Красноярского  края,  уполномоченным

органом местного  самоуправления  муниципального  района,  муниципального

округа и городского округа края

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе заявителя <4>:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

     документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование

     документа, подтверждающего полномочия законного представителя по

            представлению интересов заявителя, и его реквизиты)

Сведения об   уполномоченном   заявителем    на основании    доверенности

представителе <5>

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

    документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты

                              доверенности)

     2. Оплату стоимости путевки в части,  превышающей  частичную  оплату

путевки за счет средств краевого бюджета, гарантирую.

     3. Подтверждаю, что путевку с частичной оплатой ее стоимости за счет

средств краевого бюджета ребенок (я) в организации отдыха и  оздоровления

детей в текущем году не получал.

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении   путевки в

загородный оздоровительный лагерь (об отказе в предоставлении  путевки  в

загородный оздоровительный лагерь), о  внесении  изменений  в   решение о

предоставлении путевки  в  загородный  оздоровительный  лагерь  в  случае

представления  мной  письменного  отказа  от  предоставления    путевки в

загородный оздоровительный лагерь прошу направить (нужное отметить знаком

"V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу:	________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты:		__________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  установленных   условий   признания

подлинности простой электронной подписи  или  действительности  усиленной

квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны

заявление и (или) документы, прошу направить (нужное отметить знаком  "V"

с указанием реквизитов) <6>:

	на адрес электронной почты:	__________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

ребенку, указанному в пункте 1 заявления, индивидуального лицевого  счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка открыт индивидуальный лицевой счет со следующим
	номером	__________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Я, ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие  на  обработку  моих  персональных

данных  и  моего  ребенка,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а  также

документах, представленных с настоящим заявлением.

______________ __________________________________________________________

     (дата)                       (подпись заявителя)

     "__" ____________ 20__ года

_____________/___________________________________________________________

 (подпись)                           (расшифровка)

     ________________________

     <1> В соответствии с пунктом 2.2 Порядка  предоставления   путевок в

организации отдыха и оздоровления детей с частичной оплатой их  стоимости

за счет средств краевого бюджета заявителем является  родитель  (законный

представитель) ребенка, представитель по доверенности.

     <2>  Заполняется  родителем   (законным   представителем)   ребенка,

представителем по доверенности.

     <3>  Заполняется  гражданином  в  случае  приобретения     им полной